|انتخاب نقطه هدفگیری در درمان با TMS بدون نیاز به MRI و با استفاده از ابزار TMS-Targets™|
🧠تحریک مغناطیسی مغز یا همان Transcarnial Magnetic Stimulation (TMS) روشی غیرتهاجمی برای تحریک فعالیتهای مغزی است. در این روش با استفاده از یک سیمپیج (coil) که به روی جمجمه فرد قرار میگیرد، یک میدان مغناطیسی بر روی مغز القا شده که میتواند باعث فعالیت بیشتر یا کمتر سلولهای مغزی شود. بسته به بیماریهای مختلف، نقاط متفاوتی در مغز میتوانند هدف درمان با این دستگاه باشند (به عنوان مثال، left DLPFC برای درمان افسردگی).
🔍چه روشهایی برای انتخاب نقطه هدف جهت قرارگیری کویل TMS به روی جمجمه وجود دارند؟
روشهای مختلفی برای مشخص کردن نقطه هدفگیری در درمان با TMS وجود دارد. با توجه به تفاوت در آناتومی مغزی در افراد، این روشها شامل موارد زیر هستند:
*نورونویگیشن هدایت شده با MRI یا MRI-informed neuronavigation: در این روش از MRI هر فرد و سختافزار نورونویگیشن استریوتاکتیک برای رجیستر کردن کویل TMS با MRI او بهصورت هم زمان استفاده میشود.
*نورونویگیشن مبتنی بر قالب یا Template-based neuronavigation: هنگامی که دادههای MRI فردی در دسترس نیست، همچنان میتوان از سختافزار نورونویگیشن استریوتاکتیک برای نقشهبرداری از نقاط آناتومیک در فضای سهبعدی استفاده کرد. در این روش از برخی مدلهای استاندارد مانند فضای MNI استفاده میشود تا با استفاده از اطلاعات کلی آناتومی سر فرد مانند سایز و شکل آن، یک مدل شخصیسازی شده مغزی تهیه شده و به واسطه آن محل تحریک مغزی مشخص شود.
*روشهای ژئودزیک عمومی (قواعد سرانگشتی پوست سر) یا Generic geodesic (Scalp Heuristics): به دلیل هزینه و پیچیدگی سیستمهای نورونویگیشن، تعیین محل هدف بر اساس اندازهگیریهای پوست سر با استفاده از لندمارکهای خارجی رایج است. یکی از این روشها Beam-F3 است که بهطور گسترده برای هدفگیری DLPFC استفاده میشود. با این حال، نگرانیهایی درباره دقت هدف این روش وجود دارد و منجر به توسعه تکنیکهای جایگزین مبتنی بر میانگینهای گروهی شده است.
*روش نسبی با استفاده از پاسخهای برانگیختگی با TMS یا Relative to TMS evoked responses: در این روش، یکی از نقاط مرتبط با حرکت در مغز به نام M1 بر اساس پتانسیلهای حرکتی برانگیخته (MEP) تعیین میشود. روشهایی مانند «قاعده ۵ سانتیمتر - 5cm rule» یک پاسخ عملکردی (مثل TMS-MEP) را با یک قانون ژئودزیک (مثلاً «۵ سانتیمتر») ترکیب میکنند. مشابه روشهای ژئودزیک عمومی، هدفگیری مبتنی بر این روش نیز تغییرات آناتومیک فردی را بهطور کامل در نظر نمیگیرد.
⚡ آیا میتوان با روشهای مدلسازی سر اما بدون نورونویگیشن و MRI نقطه هدف TMS را پیدا کرد؟
بله. در مطالعهای که به تازگی توسط والتر و همکاران به روی سر ۱۴ نفر فرد سالم صورت گرفته است، پلتفرمی آنلاین ارائه شده که در آن با استفاده از ارائه کردن سه شاخص اندازهگیری آناتومیک که قبلتر هم در روش Beam-F3 مورد استفاده قرار میگرفته میتوان محل هدفگیری TMS را مشخص کرد. این سه شاخص شامل موارد زیر هستند:
⏺فاصله نازیو-اینیون (nasion-to-inion distance)
⏺فاصله پیشگوشی چپ تا پیشگوشی راست (left preauricular (LPA)-to-right preauricular (RPA) distance)
⏺محیط سر (head circumference)
این شاخصهای آشنا به شیوهای نوین برای تقریب هندسه سر فردی استفاده میشوند. در مرحله بعدی، یک مدل سر شخصیسازی شده با اعمال تبدیل همگر (affine transformation) در قالب MNI مطابق با ابعاد پوست سر فرد ایجاد میشود. با استفاده از این مدل میتوان هدف را روی پوست سر را بر اساس هر مختصات قشری MNI مشخص کرد. در نهایت، محل کویل شخصیسازی شده با استفاده از اندازهگیریهای ژئودزیک ساده تعیین میشود.
چطور میتوان از این روش برای انتخاب نقطه هدف جهت قرارگیری کویل TMS استفاده کرد؟
به آدرس پلتفرم در اینجا مراجعه کنید و مراحل زیر را جهت انتخاب نقطه هدف TMS دنبال کنید:
مرحله اول: شاخصهای آناتویک شامل فاصله نازیو-اینیون، فاصله پیشگوشی چپ تا راست، و محیط سر را اندازه گیری کرده و اعداد را به سانتیمتر وارد کنید.
مرحله دوم: روش هدفگیری را از بین موارد زیر انتخاب کنید:
⏺روش Beam F3: در صورت انتخاب این روش، پلتفرم به صورت خودکار از تنظیمات پیشنهادی برنامه مبتنی بر وب Beam F3 ارائه شده در مقاله مقتدایی و همکاران استفاده خواهد کرد.
⏺روش Valter-MNI (Left DLPFC or custome target): در صورت انتخاب این روش، دو گزینه پیش رو خواهید داشت:
-Default left DLPFC: این روش مشخصا برای left DLPFC مختصات [۲۶، ۴۴، -۳۸] را با توجه به مطالعه فاکس و همکاران در فضای MNI در نظر خواهد گرفت.
-وارد کردن دستی مختصات مغزی در فضای MNI: در اینجا میتوانید مختصات مغزی دلخواه خود را در فضای MNI وارد کنید.
مرحله سوم: کویل TMS را با استفاده از دو عدد ارائه شده شامل فاصله محیط سر از خط میانی و فاصله از راس سر یا ورتکس به روی نقطه X قرمز رنگ قرار دهید.
⚠️محدودیتهای استفاده از این روش برای انتخاب نقطه هدف جهت قرارگیری کویل TMS چیست؟
از محدودیتهای این روش میتوان به موارد زیر اشاره کرد:
⏺عدم تعیین زاویه کویل: این روش تنها محل قرارگیری کویل را مشخص کرده و زاویه قرارگیری آن به روی سر را تعیین نمیکند.
⏺ارزیابی محدود در شرایط عملی: دقت این روش برای اهداف دیگر به جز DLPFC، یا زمانی که توسط اپراتورهای غیرمتخصص در شرایط میدانی استفاده شود هنوز بهصورت جامع بررسی نشده است.
⏺خطای انسانی احتمالی در اندازهگیری: تشخیص نقاط مرجع روی سر میتواند دارای خطا بوده و بسته به اپراتور متفاوت اندازهگیری شود. البته این جنس خطاها محدود به روش بدون MRI نیست و در روشهای نورونویگیشن مبتنی بر MRI نیز ممکن است رخ دهند.
⏺سادگی مدلسازی: مدلسازی سر تنها با تغییر مقیاس خطی نسبت به قالب MNI ایجاد شده و تغییرات پیچیده غیرخطی را در نظر نمیگیرد. این مسئله ممکن است در شرایطی که دقت بالاتر نیاز است محدودیتهایی ایجاد کند.
⏺قالب MNI پایه: استفاده از قالب MNI مبتنی بر جمعیت قفقازی بوده و تفاوتهای نژادی یا گروهی در ابعاد سر را منعکس نمیکند.
⏺محدودیت در کاربرد برای تحریک عمقی مغزی: برای هدفگیری مناطق عمقی مغز، عمده روشها نیاز به ثبت نقاط آناتومیک با سختافزار نورونویگیشن دارند، بنابراین این روش ممکن است برای برخی تکنیکهای تحریک غیرتهاجمی عمقی مغز محدود باشد.
📑منابع:
https://www.tmsjournal.org/article/S3050-5291(25)00104-7/fulltext
•گردآورنده محتوا: آرش خجسته زنوزی
پزشک، پژوهشگر نوروساینس و اعتیاد
